Honderden Nederlanders ondergaan dagelijks de zwaarste en oudste vorm van psychotherapie. Zij zijn de laatsten die niet zelf voor de kosten opdraaien, want de psychoanalyse is uit het verzekeringspakket geschrapt.
Zeven jaar lang, vijf dagen per week lag Veronica Nijenhuis (42) op de sofa bij de psychoanalyticus. “Het is absoluut geen feestje om te ondergaan. De eerste anderhalf jaar deed het mij lijfelijk pijn.”
Als voorzitter van het Cliëntenplatform voor Psychoanalyse en Psychoanalytische Psychotherapie (CPPP) zet ze zich nu in voor het behoud van de therapie. “De effecten van de behandeling zijn groot.”
Beschadigingen noemt ze het zelf, fysieke en psychische beschadigingen die ze vroeg in haar leven heeft opgelopen. Nijenhuis dacht er lang goed mee om te gaan. Ze had een druk leven, een gezin, maar stortte op een gegeven moment toch in. Een zware depressie die er altijd al bleek te zijn; psychoanalyse bood soelaas. “Het alternatief was opgenomen worden, in dat geval had ik niet bij mijn man en kinderen kunnen blijven, laat staan op mijn werk.”
De psychoanalyse, begin twintigste eeuw ontwikkeld door psychiater Sigmund Freud, wordt al meer dan een eeuw toegepast. De sessies zijn er op gericht de onbewuste aspecten bloot te leggen die een depressie, angst- of persoonlijkheidsstoornis veroorzaken. De patiënt praat over zijn gevoelens en op den duur, zo is de gedachte, komen pijnlijke of beschamende gevoelens aan het licht die dan worden verwerkt. En dat kost tijd. Gemiddeld vier à vijf keer in de week, vijf jaar lang.
De specialisten op het gebied van de psychoanalyse huizen al ruim veertig jaar in een villa aan het Olympiaplein in Zuid. Bij het Nederlands Psychoanalytisch Instituut (NPI) behandelen ze patiënten en verzorgen ze de opleiding tot analyticus. Thijs de Wolf (63), psychoanalyticus en bestuurder bij het instituut: “Nieuw gedrag wordt ondersteund en herhaalt, het oude ontmoedigd. Dat kost jaren. Want je moet die nieuwe gedachten en gedrag, ik zeg het oneerbiedig, infrezen.”
Maar uit onderzoek van het College van Zorgverzekeringen (CVZ) blijkt dat de behandeling onvoldoende effectief is; harde bewijzen zijn er niet. Daarom heeft het CVZ besloten de psychoanalyse uit het verzekeringspakket te halen. Lopende behandelingen mogen worden afgemaakt, nieuwe patiënten zullen de 12.500 euro, die de behandeling op jaarbasis kost, zelf moeten ophoesten. Dat komt neer op een besparing van ruim 7.5 miljoen euro per jaar.
Het nieuws sloeg in als een bom bij het NPI en het cliëntenplatform. “Patiënten die analyse ondergaan lopen iedere dag op het randje. De lijdensdruk is heel, heel erg hoog,” vertelt Nijenhuis. Volgens De Wolf is er voor deze groep patiënten zelfs geen redelijk alternatief. Het gevolg is gedwongen opname, of erger: patiënten met chronische depressies die geen andere uitweg zien dan een einde maken aan het eigen leven.
Zijn ongeloof spreekt De Wolf uit op zijn werkkamer, met uitzicht over het Zuideramstel Kanaal. In de hoek twee zitstoelen, ertussenin een glazen tafeltje met daarbovenop een doos tissues. En vlak daarnaast, tegen de muur een sofa. De hulpmiddelen worden voor een deel van zijn patiënten overbodig. “De zorg voor de patiënt staat komt nu in het geding.”
Het gebrek aan een robuuste wetenschappelijk onderbouwing speelde het NPI eerder al parten. In 2001 spoorde Gezondheidsraad het instituut aan de behandeling systematischer tegen het licht te houden. Dat gebeurde, maar uit het onderzoek dat het CVZ naar de effecten liet uitvoeren bleek dat er nog steeds geen hard bewijs bestaat. En zonder harde bewijzen geen vergoeding meer.
“Als je op die manier redeneert moet alles wat niet evidence based is uit het verzekeringspakket. Dat is heel wat,” zegt De Wolf. “In 2004 hebben we gewerkt aan een grootschalig onderzoek voor dat harde bewijs, maar een langdurig onderzoek zoals wij nodig hebben kon vanuit de overheid niet gefinancierd worden.” Er speelt namelijk een ethisch probleem mee: “Bij een onderzoek van acht jaar heb je een controlegroep nodig. De patiënten in zo’n groep zijn ernstig depressief, die moet je wel een waardig alternatief bieden.”
Om die reden heeft het NPI minister Klink (VWS) verzocht het besluit voorlopig terug te draaien. Kortere onderzoeken laten volgens De Wolf al wel indrukwekkende resultaten zien. “Ik ben er van overtuigd dat we ook in een langdurend onderzoek kunnen aantonen dat deze methode werkt. Geef ons die kans, als dan zou blijken dat psychoanalyse niet werkt, accepteren we het besluit.”
Aan de fundamenten van de psychoanalyse en de theorieën van Freud wordt al sinds de tweede helft van de vorige eeuw getwijfeld. Ze zouden onwetenschappelijk zijn, achterhaald en vooral bedoeld voor intellectuelen; mensen die hun gevoelens en gedachten over het algemeen goed kunnen verwoorden. “Freud heeft de magie van de psychiatrie gehaald, er wetenschap van gemaakt,” erkent gedragstherapeut en onderzoeker aan de Rijksuniversiteit Groningen Marco Kleen. “Maar als basisopleiding wordt zijn theorie nauwelijks nog onderwezen.”
Als gedragstherapeut staat hij lijnrecht tegenover de ideeën van de psychoanalyse. “Daarmee spreek ik op persoonlijke titel, maar vanuit de wetenschap is er ook het één en ander over te zeggen,” licht Kleen toe. “Psychoanalyse veronderstelt dat er een conflict in de geest bestaat. De gedragstherapie en de wetenschap in het algemeen zeggen dat we niet niet zeker van kunnen zijn. Het bestaan van god kunnen we niet bewijzen, maar ook niet ontkrachten. Dus kijken we naar wat we wel kunnen weten en meten. In ons geval: waarneembaar gedrag.”
Volgens Kleen is het besluit van het CVZ goed te begrijpen. Dat mensen baat hebben bij de behandelingen noemt hij irrelevant voor de discussie. “Prima dat zij er baat bij hebben, maar je hebt wel een enorm aantal sessies nodig. Kan het niet met minder? Er zijn wel degelijk alternatieve behandelingen. En daarbij is wel goed onderzocht in hoeveel procent van de gevallen de behandeling effect heeft.” Bijkomend voordeel is volgens de onderzoeker dat voor hetzelfde geld, veel meer patiënten behandeld kunnen worden.
Voormalig patiënt Maurice (42) – die liever niet met zijn achternaam in de krant wil – vindt dat je de kritiek in perspectief moet plaatsen. “Zelfs het werkingsmechanisme van antidepressiva is niet duidelijk bewezen.” Maurice leed aan een persoonlijkheidsstoornis, zesenhalf jaar lang was de analyse een onderdeel van zijn weekritme, vier keer in de week, drie kwartier lang. “Gevoelens die voor de meeste mensen normaal zijn leerde ik daar kennen. Werk, liefdesleven, het kreeg allemaal een enorme boost.”
Maurice zegt dankzij psychoanalyse weer een normaal leven te lijden.. “Het is lijden dat een levenlang duurt, chronisch. Dat kun je niet in een paar weken verhelpen. De groep patiënten die hier aan lijdt kan geen kant op.” Dat neemt niet weg dat er wat Maurice betreft een maximumperiode gesteld mag worden aan de behandeling. “Niet dat je na vijf jaar direct stopt, maar tien, twaalf jaar hoeft het echt niet te duren. Het is toch de gemeenschap die betaalt.”
De meeste tijd zit in het opnieuw leren denken, zegt Nijenhuis over de duur van de behandeling. “Sommigen zijn in twee jaar klaar, in mijn geval heeft het zeven jaar geduurd. Je voelt vanzelf wanneer je er klaar voor bent. Net als kinderen die op zichzelf gaan wonen. Op een gegeven moment weten ze: nu ben ik er aan toe.”
‘Kort als het kan, lang als het moet’ is altijd het uitgangspunt bij de behandelingen concludeert Thijs de Wolf. Het Amsterdamse instituut heeft het besluit van het CVZ geen onoverkomelijke gevolgen. De Wolf zit meer in over een kleine groep patiënten die nergens meer heen kunnen. “Nederland is altijd gezegend geweest met goede geestelijke gezondheidszorg. Van laag tot hoog frequente zorg, die hoog frequente zorg wordt nu zomaar afgebroken.”
Het Parool, 6 april 2010
Foto: Bart Koetsier